Odontometria - endo-e

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Para tratarmos endodonticamente um dente é necessário estabelecer o comprimento e o limite de atuação da terapia endodôntica no interior do canal dentinário.

Seria ideal, se fosse possível, medir o dente fora da cavidade bucal com auxílio de um paquímetro de precisão.

A determinação da odontometria é em grande parte passível de erros, provocados desde distorções da técnica radiográfica, falta de contraste e nitidez, medição da radiografia com régua milimetrada, transferência das medidas obtidas aos instrumentos, por meio de cursores ou limitadores de silicone, entre outros.

As medidas de odontometria são, no mais das vezes, sugestivas e nunca exatas.

Seria ideal, se fosse possível, medir o dente fora da cavidade bucal, com auxílio de um paquímetro de precisão. O comprimento do dente 21, do ápice dentário à borda incisal, neste caso é 27,5mm. O comprimento endodôntico de trabalho para dentes portadores de polpa viva (PV) seria 26mm e, para polpa morta (PM) 26,5mm, devido razões anatômicas, biológicas e patológicas ligadas a reparação após tratamento endodôntico.

Assim, para nos certificarmos o comprimento de trabalho de um determinado canal (dentinário) é preciso realizarmos os cálculos odontométricos e, em seguida, confirmarmos radiograficamente, devido haver ainda, possibilidades de distorções radiográficas.

Normalmente, têm-se a variação de 0,5 a 2,0mm aquém (antes) do vértice radiográfico, dependendo das condições patológicas do remanescente pulpar, dente portador de polpa viva (saudável ou inflamada) ou mortificada.

Dependendo da sua escola, temos variações das nomenclaturas, bem como dos limites de trabalho endodôntico, adaptar-se às nomenclaturas e distâncias dos vértices radigráficos propostos.

Por exemplo, se obtivermos, pela odontometria, o comprimento de trabalho igual a vinte milímetros, antes de iniciar a instrumentação, devemos levar um instrumento endodôntico calibrado nesta medida e, pela avaliação radiográfica nos certificarmos que realmente estamos muito próximos da medida almejada, confirmando o comprimento de trabalho (CT) ou comprimento real de trabalho (CRT).

A referência incisal (dentes anteriores) ou oclusal (dentes posteriores), como é um ponto clínico visivelmente controlado pelo operador, precisa compreender um ponto anatômico bem definido para cada canal, que deve ser registrado na ficha clínica do paciente e mantido durante toda a intervenção endodôntica.

Material necessário:

Kit com posicionadores radiográficos ou suporte porta filme tipo Han Shin autoclaváveis, são compostos pelo anterior (superior e inferior), direito superior e inferior esquerdo e, esquerdo superior e inferior direito.

A técnica radiográfica utilizada é do paralelismo.

Durante o treinamento endodôntico laboratorial ou clínico os posicionadores radiográficos devem ser utilizados, como segue:

O dente que sofrerá intervenção endodôntica deve estar centralizado no filme. A ampola de raios X deve ser então posicionada.

Vale lembrar que o tempo de exposição dos raios X deve ser menor para cada grupamento dentário, quando utilizamos o manequim endodôntico, devido ausência do tecido ósseo.

Posições das Radiografias Inicial ou de Diagnóstico do tratamento endodôntico, tomada com a técnica do Paralelismo, para dentes anteriores superiores e inferiores o filme periapical deve ser posicionado vertical e,  posteriores horizontal, porém com o picote sempre para incisal ou oclusal.

Manter sempre a centralização do dente em questão para a imagem radiográfica sofrer menores distorções, quando comparadas com as imagens descentralizadas no filme radiográfico.

Radiografia Inicial ou de Diagnóstico do tratamento endodôntico para o dente 11, tomada com a técnica do Paralelismo. Manter sempre a centralização do dente em questão.

A radiografia inicial do tratamento endodôntico, além de fazer parte do exame complementar ao diagnóstico clínico provável também será importante para o planejamento do tratamento, como por exemplo para análise do número de raízes, volume da câmara pulpar e canal radicular, presença de nódulos, reabsorções radiculares ou ósseas perirradiculares, curvaturas radiculares, rizogênese incompleta ou completa, entre outras.

Entretanto, nesse momento da técnica endodôntica a radiografia Inicial tomada com a técnica do paralelismo será utilizada para medir ou mensurar o comprimento aparente do dente (CAD - distância em milímetros da borda incisal ou oclusal e vértice radiográfico) que vai sofrer intervenção endodôntica, porém passível de distorções.

Para tanto será necessário utilizar além do RX Inicial o negatoscópio, régua milimetrada plástica transparente, lupa de aumento e além de toda paramentação do operador, fazer uso das  sobreluvas para as tomadas radiográficas, processamento da radiografia e durante os cálculos odontométricos.

Após anamnese, diagnóstico clínico provável, valor do CAD, anestesia, isolamento relativo e absoluto, cirurgia de acesso e exploração / esvaziamento / preparo da entrada do canal será necessário a utilização de instrumentos endodônticos do tipo K (representados no cabo por um quadrado), limitadores - cursores - stops de silicone e régua calibradora para instrumentos endodônticos autoclaváveis.

De acordo com a anatomia do dente observada na radiografia inicial, comprimento e diâmetro, selecionamos o instrumento do tipo K.

Com relação ao comprimento, dentes com o CAD até 21mm é óbvio a seleção de limas com 21mm e, respectivamente para os dentes até 25mm e 31mm.

O diâmetro é selecionado, por meio da introdução e prova do instrumento previamente calibrado no comprimento desejado (CRI - comprimento real do instrumento ou CI - comprimento inicial), porém o instrumento a ser provado não deverá ficar folgado nem muito justo no interior do canal, o que representaria respectivamente a possibilidade da lima cair durante a tomada radiográfica, bem como a extrusão (empurrar) tecidos saudáveis ou produtos tóxicos quando da mortificação pulpar para o periápice, acarretando agudização (dor) ou interferindo negativamente no processo de reparo cicatricial pós-tratamento endodôntico.

Comprimentos: 21, 25 e 31mm - Tipo K - 1a. série (15 - 40 - Diâmetros)

Obs.: nesta marca de instrumentos endodônticos, as limas de 21mm possuem limitadores branco, 25mm amarelo e 31mm preto

Diâmetros: 1a. série (15-40), 2a. série (45-80) e 3a. série (90-140) - Tipo K - 25mm de Comprimento, podendo ter diferentes comprimentos: (21, 25 e 31mm)

Obs.: os diâmetros dos instrumentos estão expressos no cabo em centésimos de milímetros

Nota:

Após a cirurgia de acesso a exploração da entrada do canal é feita com explorador de ponta reta para dentes com a câmara pulpar volumosa e, com lima do tipo K, número 15, 21mm de comprimento e pré-curvada (para ampliar a área de exploração) para dentes que possuem pouco volume na câmara pulpar.

O preparo da entrada do canal, normalmente é feito com brocas de Largo e Gates-Glidden de tamanhos compatíveis, respectivamente.

O esvaziamento do canal, de forma geral é feito, por meio da associação do hipoclorito de sódio a 1% e instrumentos do tipo K, de fino calibre, sempre renovando a substância química, com farta irrigação e aspiração, valendo-se das cânulas fina e calibrosa, respectivamente.

Técnica da Odontometria

Na realidade, não existe um procedimento de odontometria capaz de atender a todos os casos. Aliás, a literatura endodôntica registra vários métodos de mensuração que comportam entre si múltiplas diferenças no que tange aos seus fundamentos e metodologia de execução. Por essa razão, nos ateremos a uma metodologia simples, que tem sido usada, com boa margem de sucesso, na clínica privada e ambulatorial.

A descrição da técnica utilizada por esta Disciplina é representada pela técnica de Ingle (1957) modificada, como segue (passos 1 ao 7):

     1-) A partir da radiografia de diagnóstico do dente 21 (polpa morta), tomada com a técnica do cone longo ou paralelismo, medimos com auxílio do negatoscópio, lupa e régua milimetrada transparente, o comprimento do dente, calcado nos dois pontos referenciais: o incisal ou oclusal e o vértice radiográfico de cada raiz, transferindo a medida para a ficha, com o nome de Comprimento Aparente do Dente (CAD).

Radiografia de Diagnóstico ou Inicial do tratamento endodôntico, tomada com a técnica do Paralelismo

CAD = 22mm, obtido pela distância em milímetros do vértice radiográfico e borda incisal

     2-) A partir do CAD, subtraímos 3mm ou 5mm, dependendo da técnica preconizada pelo Curso de Endodontia, transferindo o resultado para o instrumento de odontometria:

     CAD - 3mm ou - 5mm = CRI ou CI (Comprimento Real do Instrumento ou Comprimento Inicial).

A subtração de 3mm ou 5mm do CAD é devido possíveis distorções da imagem na radiografia de diagnóstico, esse espaço serve como margem de segurança para que os tecidos apicais e periapicais não sejam traumatizados quando da introdução do instrumento no canal radicular. Para o Endodontista experiente, pode-se subtrair até 1mm a partir do CAD, em função do aprimoramento das técnicas radiográficas, muitas vezes com mínima distorções.

     3-) Introduz-se no canal o instrumento até o valor do CRI ou CI, ficando aquém do vértice radiográfico. Cumpre advertir que o instrumento deve ficar justo no canal, pois do contrário, corre-se o risco de movimentação durante a tomada radiográfica. Feito isto, radiografa-se o dente, procurando a menor distorção possível, por meio da técnica da Bissetriz Excêntrica.

Transferir a medida (CRI ou CI) para um instrumento endodôntico do tipo K compatível com o comprimento e diâmetro do canal, ou seja, que fique justo, sem forçar, usando-se o número de limitadores de silicone necessários para marcar essa medida. Usar neste momento a régua endodônica milimetrada.

O instrumento escolhido deve ser aquele com o comprimento mais próximo do CRI ou CI. O uso de limas números 06, 08 e 10 não são recomendados, devido suas pontas serem muito delgadas e com pequena radiopacidade e praticamente desaparecem, tornando-as imperceptíveis na imagem radiográfica, sempre utilizar no mínimo o instrumento número 15, caso seja volumoso para o diâmetro do canal, ampliar com limas de número inferiores previamente.

Introduzir o instrumento no canal.

Conferir se o limitador que determina o CRI/CI encosta perfeitamente na referência escolhida, incisal ou oclusal.

Neste exemplo foi subtraído 3mm do CAD.

Atenção para o correto posicionamento do grampo 211, é comum o graduando adaptar de forma invertida.

CRI ou CI com 19mm

Obs.: lima tipo K no. 40 (cor preta) de 21mm, calibrada com limitador de 2mm, possuindo 19mm de comprimento

Observar que, devido o grampo, a posição do filme radiográfico fica praticamente "paralela" ao longo eixo do dente, diminuindo significativamente a possibilidade de distorção na imagem.

Radiografia do CRI ou CI

Mensuração do Comprimento Real do Instrumento (CRI) ou Comprimento Inicial (CI), por meio do negatoscópio radiográfico, régua, lupa e sobreluvas

Neste caso o X = 3mm, porém dependendo das distorções o X poderá ser zero, 1, 2, 4, 5, 6mm...

Transferir a medida (CRT ou CT) para um instrumento endodôntico do tipo K compatível com o comprimento e diâmetro do canal, ou seja, que fique justo, sem forçar, usando-se o número de limitadores de silicone necessários para marcar essa medida. Usar neste momento a régua endodônica milimetrada.

O instrumento escolhido deve ser aquele com o comprimento mais próximo do CRT ou CT. O uso de limas números 06, 08 e 10 não são recomendados, devido suas pontas serem muito delgadas e com pequena radiopacidade e praticamente desaparecem, tornando-as imperceptíveis na imagem radiográfica.

Introduzir o instrumento no canal.

Conferir se o limitador que determina o CRT / CT encosta perfeitamente na referência escolhida, incisal (dentes anteriores) ou oclusal (dentes posteriores).

Neste caso o CRT ou CT foi 21mm, logo não houve necessidade do uso de limitadores.

Devido o canal radicular ter um formato tronco-cônico gradual com menor diâmetro apical, por vezes é necessário diminuir o calibre do instrumento endodôntico (nos. 25, 30 ou 35) para alcançar as imediações do CRT ou CT.

Atenção para o correto posicionamento do grampo 211, é comum o graduando adaptar de forma invertida.

CRT ou CT com 21mm

Obs.: lima tipo K no. 40 (cor preta) de 21mm, sem necessidade do uso de limitadores

     7-) Processada a radiografia, mede-se, com o auxilio do negatoscópio, lupa e régua milimetrada transparente, o espaço entre a ponta do instrumento e o vértice radiográfico, dependendo se é polpa viva ou mortificada, esta distância pode ser de 0,5 à 1,5mm.

Técnica radiográfica da Bissetriz Excêntrica com incidência do feixe de raios X no ápice do dente, conferindo menor distorção neste, porém a coroa e terço cervical radicular sofrerão imagens radiográficas cortadas ou distorcidas / alongadas (sem nenhum problema)

Radiografia do CRT ou CT

Mensuração do Comprimento Real de Trabalho (CRT) ou Comprimento de Trabalho (CT), por meio do negatoscópio radiográfico, régua, lupa e sobreluvas

Neste caso (polpa morta) a distância desejada foi 1mm

Por vezes, necessário se faz acrescentar ou recuar de 0,5 à 1mm no CRT ou CT, em função ainda das distorções radiográficas, normalmente não é necessário fazer nova tomada radiográfica após esse ajuste. Entretanto, para valores superiores é recomendado confirmar radiograficamente as alterações efetuadas no CRT ou CT.

Para os cálculos odontométricos foram necessárias 3 radiografias: a inicial com a técnica do paralelismo, cálculo do X com a técnica da bissetriz excêntrica e a confirmação do CRT ou CT com a técnica da bissetriz excêntrica.

Observar a coincidência das aletas vestibular e palatina dos grampos nas radiografias para cálculo do X e de confirmação do CRT ou CT, mostrando que o feixe de raios X incidiu perpendicular à bissetriz formada entre o longo eixo do dente e do filme, normalmente, quando as aletas são dissociadas na radiografia, o ângulo vertical pode estar indevido, acarretando alongamento ou encurtamento das imagens radiográficas, alterando desta forma os cálculos odontométricos.

RESUMO - Cálculos odontométricos para o dente 21, portador de polpa morta:

CAD = 22mm

22 - 3mm = CRI ou CI

CRI ou CI = 19mm

X = 3mm

CRI ou CI + X = CRD

19 + 3 = 22mm

CRD ou CD  - 1 = CRT ou CT

22 - 1 = 21mm

CRT ou CT = 21mm

Legenda:

CAD - comprimento aparente do dente

Pode ser subtraído 3mm ou 5mm do CAD - margem de segurança para não correr risco do instrumento endodôntico ultrapassar o comprimento total de dente, em função das distorções radiográficas

CRI ou CI - comprimento real do instrumento ou comprimento inicial

X - distância em milímetros da ponta do instrumento ao vértice radiográfico

CRD ou CD - comprimento real do dente ou comprimento do dente

Polpa morta - subtraímos de 0,5 à 1mm do CRD, neste caso foi 1 milímetro

CRT ou CT - comprimento real de trabalho ou comprimento de trabalho

Na odontometria do dente 21 o X foi 3mm, porque não houve distorções nas radiografias CAD e cálculo do X, dependendo das distorções radiográficas, alongamento ou encurtamento, esse número pode ser, entre outros, 6, 5 e 4 ou 2, 1 e zero, respectivamente.

Nota: é muito importante que o graduando saiba fazer os cálculos odontométricos, descritos acima, tanto para dentes portadores de polpa viva ou morta, diferentes valores para o CAD, bem como para dentes unirradiculados, birradiculados ou multirradiculados.

A ficha de odontometria deve ser preenchida para cada dente, dependendo da sua Escola, conforme figuras ao lado.

Ao final do tratamento endodôntico as fichas devidamente preenchidas e acompanhadas pelas radiografias serão entregues ao Professor.

A coluna CANAL da ficha será preenchida quando o dente possuir mais de 1 canal, por exemplo: dente 14, devemos escrever V para o canal vestibular na 1a, linha e P para o canal palatino na 2a. linha.

A ficha de odontometria está disponível para download no link Universidades, sua Universidade.

Após a descrição detalhada da técnica de odontometria para o dente 21, algumas considerações a seguir serão complementares às mais diversas situações.

Nos dentes íntegros, a referência incisal ou oclusal é fácil de ser determinada, porém, nos cariados ou fraturados, o dentista deve preparar o remanescente coronário de modo a apresentar uma superfície plana de estrutura dental, de modo a obter um ponto anatômico passível de ser mantido durante todo o tratamento.

Para isso, toda e qualquer estrutura de esmalte sem suporte de dentina deve ser removida e planificada. Do contrario, corremos o risco de rompimento da coroa entre as sessões e perda da referência incisal ou oclusal, conduzindo a erros iatrogênicos durante o tratamento.

Outro detalhe importante é determinarmos a referencia oclusal (dentes posteriores) o mais próxima possível do canal radicular que estamos intervindo, ou seja, no canal vestibular do primeiro pré-molar superior devemos utilizar como referência a ponta de cúspide V e no canal palatino a ponta de cúspide P, no canal MV do molar superior devemos utilizar como referência a ponta de cúspide MV e assim por diante, observar na imagem do dente 16, lima tipo K #20 (amarela) - canal MV; lima tipo K #25 (vermelha) - canal DV e, lima tipo K #35 (verde) - canal P.

Nas imagens radiográficas ao lado, do dente 15, tomadas durante o treinamento laboratorial endodôntico (manequim) para cálculo do X dos canais vestibular e palatino podemos observar na primeira radiografia, tomada com técnica da bissetriz excêntrica, porém ortorradial, houve sobreposição das raízes, impossibilitando a dissociação dos canais V e P. Nota-se também a sobreposição das aletas do grampo V e P.

Entretanto, na segunda imagem radiográfica do mesmo dente 15, observamos a dissociação dos canais V e P, valendo-se da técnica radiográfica da bissetriz excêntrica mesiorradial ou técnica de Clark, com variação da angulação horizontal em 20º graus para mesial, proporcionando o deslocamento da imagem da raiz palatina para mesial, Nota-se também a dissociação horizontal das aletas do grampo.

Observar que as coroas foram cortadas nas imagens radiográficas, em função do uso da técnica da bissetriz excêntrica (terço apical), sem interferir no bom andamento do tratamento endodôntico, porém nas radiografias inicial e final, o ápice e a coroa devem estar bem nítidos e não podem ser cortados nas imagens radiográficas.

Nas imagens radiográficas ao lado, do dente 24 e 14, tomadas durante o atendimento clínico para confirmação do CRT ou CT, podemos salientar outro detalhe interessante, utilizar instrumentos com calibres diferentes em cada um dos canais ou ainda uma lima tipo K e outra do tipo H (Hedströen), permitindo que a identificação de cada um dos canais na imagem radiográfica seja imediata.

Dente 46, radiografia de confirmação do CRT ou CT, devido a utilização da técnica da bissetriz mesioexcêntrica, a lima da mesial é correspondente ao canal ML, lima do meio - canal MV e na distal - canal D

Na radiografia do dente 46 observamos que a lima do canal distal encontra-se centralizada na raiz, caso contrário (deslocamento da lima para mesial ou distal) desconfiar da presença do 4o. canal na raiz distal.

Aliás, sempre que nos depararmos com grupamentos dentários que possuem achatamento radicular proximal, devemos ficar atentos com a possibilidade da presença do 2o. canal, para tanto, sempre fazer uso da variação da angulação horizontal para mesial ou técnica de Clark.

Os grupamentos dentários que possuem normalmente achatamento radicular proximal:

Superiores: pré-molares e raízes mesiovestibulares dos molares.

Inferiores: anteriores e molares

Durante os cálculos odontométricos para os molares superiores existe uma exceção à regra, com relação a variação da angulação horizontal em 20º para mesial ou técnica de Clark, até o momento recomendamos sempre a mesialização, porém é necessário distalizar 20º para que a raiz palatina não seja sobreposta na raiz mesiovestibular, impedindo desta forma a individualização da mesma e, a correta interpretação radiográfica da presença ou não do 4o. canal.

Dente 27, radiografia para cálculo do X, tomada com a técnica da bissetriz distoexcêntrica, observar que a lima na raiz MV encontra-se mesializada ou deslocada para mesial, canal MV, é necessário localizar o 4o. canal - MP (mesiopalatino)

Técnica de Clark, 1909:

Além do uso da técnica radiográfica da bissetriz excêntrica durante o tratamento endodôntico, por vezes se faz necessário a variação da angulação horizontal para dissociação de imagens sobrepostas.

Na figura ao lado podemos observar que as setas brancas representam as posições do cabeçote (feixe de raios X), sendo orto-radial (centro do dente) com incidência no centro do dente, sobrepondo as raízes vestibular e palatina (pontos vermelho) do dente 24.

A variação da angulação horizontal com incidência mesio-radial em 20º possibilitou a dissociação das raízes V e P, sendo que a raiz P encontra-se para mesial (linha vermelha pontilhada) e, na incidência de 20º disto-radial podemos observar que a raiz P deslocou-se para distal (linha vermelha pontilhada).

Salienta-se, durante a terapia endodôntica, normalmente utilizamos 20º para mesial, porém com exceção para os molares superiores, onde a variação da angulação horizontal seria em 20º para distal.

Por vezes, durante o tratamento endodôntico em molares superiores, valendo-se da técnica radiográfica da bissetriz excêntrica, podemos nos deparar com a sobreposição do processo zigomático nos ápices desse grupamento dentário, o que dificultaria a interpretação radiográfica para determinação da odontometria, conforme figuras ao lado.

Apesar que, o grampo muitas vezes tende a proporcionar o paralelismo entre dente e filme, às vezes restando apenas diminuir o ângulo de incidência vertical do raio X.

Técnica de Le Master, 1923:

Variação da angulação vertical do feixe de raios X, valendo-se da apreensão do rolete de algodão com fita adesiva (na base do filme - picote para oclusal), conforme figura abaixo e re-posicionamento do cabeçote de raios X (diminuindo a angulação vertical), permitindo a dissociação das imagens, processo zigomático e ápices radiculares.

Vale lembrar que, para os molares superiores utilizamos a técnica da bissetriz disto-excêntrica, conforme citado anteriormente.

A tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico do tratamento endodôntico é obtida pela técnica do paralelismo (filme paralelo ao dente), porém o posicionador deve ser colocado em posição, de tal forma que, o filme periapical fique o mais paralelo possível em relação ao dente, caso contrário a imagem poderá sofrer distorções, como alongamento ou encurtamento, conforme figuras a seguir.

Se o alongamento for demasiado, na radiografia do cálculo do X, a distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico será bem menor do que foi subtraído do CAD (3mm ou 5mm, dependendo da sua Escola) podendo até ultrapassar o vértice, lesando os tecidos periapicais e, ao contrário, se houver encurtamento, na radiografia do cálculo do X, a distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico será bem maior do que foi subtraído do CAD (3mm ou 5mm, dependendo da sua Escola).

Observar as três radiografias de confirmação do CRT ou CT com a técnica da bissetriz excêntrica, entretanto foram tomadas com a paciente, filme e lima na mesma posição, variando apenas a angulação vertical, porém visando o terço apical, como segue:

Ao contrário, se a incidência do feixe de raios X for cêntrica ou coronária (figuras abaixo) os ápices serão cortados nas imagens radiográficas que sofreram alongamento e encurtamento.

Cumpre salientar que, além do conhecimento prévio da anatomia interna dentária, o comprimento médio de cada grupamento é de extrema importância, principalmente no que diz respeito aos cálculos odontométricos, passíveis de distorções radiograficas, muitas vezes aumentando ou diminuindo o comprimento dos dentes, conforme tabela abaixo:

Dentes Superiores

20 (Vs)

21 (P)

Na imagem radiográfica panorâmica ao lado, chamamos a atenção, principalmente, para os caninos esquerdos, superior e inferior, observar que, possuem comprimento médio aproximado de 40mm, claro que a tabela acima encontra-se baseada nos estudos anatômicos, conferindo o comprimento médio para os grupamentos dentários, porém as variações existem.

Além do canino superior ser o maior dente da arcada dentária, ao contrário, o incisivo central inferior é o menor dente, tendo em média 21mm, porém, também podemos nos deparar com um ICI, por exemplo, com 16mm de comprimento, e assim sucessivamente.

Limite apical do tratamento endodôntico

O tratamento endodôntico deve ser realizado nos limites de estrutura dentinária do canal, ou seja, desde a fase de esvaziamento (pulpectomia, penetração desinfetante e desobturação) até a obturação devemos determinar um limite de trabalho dentro das paredes do canal dentinário, onde o instrumento endodôntico, substâncias químicas e material obturador devem estar contidos.

Para isso é preciso levarmos em conta não só o comprimento do dente, como também das condições do conteúdo do canal radicular (presença de tecido pulpar, restos em decomposição decorrentes da mortificação pulpar ou mesmo material obturador antigo).

Estes fatores de ordem biológica estão intimamente relacionados aos mecanismos de reparação pós tratamento endodôntico. Realmente, a meta do tratamento endodôntico é conseguir a cicatrização dos tecidos periapicais em um menor lapso possível, permitindo que o dente restabeleça suas funções estéticas e mastigatórias.

Assim, o processo de reparação só tem início quando os tecidos apicais remanescentes apresentam-se livres de inflamação, infecção ou trauma mecânico, do tipo material obturador além do limite desejável. Cumpre lembrar que além dos fatores externos que levaram a instituir a terapia endodôntica, o próprio procedimento endodôntico é capaz de gerar injúrias traumáticas, tanto cirúrgicas quanto medicamentosas, potencializadas quando contidas além dos limites desejáveis.

Por isso, as etapas que compõem a endodontia devem ser cercadas de rigorosos cuidados para que as reações inflamatórias não atinjam níveis elevados de intensidade, sejam capazes de eliminar a infecção sediada no canal e evitar a sua re-contaminação e, desta maneira, não perturbem a evolução normal da ferida cirúrgica nem retarde o processo de cicatrização.

A maneira pela qual conseguimos identificar a manutenção de inflamação ou infecção é por meio da análise dos sinais e sintomatologia clínica pós-operatória. A presença de dor após qualquer intervenção endodôntica, sem sombra de dúvida, representa  a maior expressão da sintomatologia satélite e os sinais, quando presentes, traduzem o agravamento do quadro clínico em questão.

É claro que a variação da intensidade dolorosa não deve, por si só, ser tomada como regra para avaliação da resposta inflamatória após o tratamento realizado. No entanto, não se pode questionar que a presença da dor sugere, invariavelmente, que algo anormal ocorreu durante a intervenção praticada.

A sensibilidade pós-operatória pode estar relacionada à múltiplos fatores de natureza mecânica, química e biológica, porém estamos convictos que o desrespeito do comprimento de trabalho do canal e consequente laceração do forame apical é um dos gatilhos desencadeadores de toda a manifestação álgica.

Como já foi dito anteriormente, a manutenção da forma e posição do forame original faz com que se confeccione um limite entre o canal radicular e a região periapical, preservando os tecidos perirradiculares de agressões e atestando um pós-operatório tranquilo.

Cumpre advertir que o temor do profissional em romper a integridade do forame apical (arrombamento do ápice radicular) pode levá-lo a trabalhar aquém do limite ideal de trabalho (sub-instrumentação). Isso pode explicar o porquê do aparecimento de dores constantes, mas pouco intensas que criam desconforto ao paciente, principalmente quando do tratamento endodôntico de polpa mortificada.

O estabelecimento da correta odontometria permite situar todos os procedimentos endodônticos dentro no interior dos canais radiculares e assim, garantir condições técnicas facilitadoras da obturação, tranquilidade pós-operatória e reparação da região apical.

Para que se possa realizar a odontometria de qualquer dente é preciso que se tenha dois pontos de referência  conhecidos: uma referência oclusal (ou incisal) e outra apical, a partir da qual limitaremos o esvaziamento, preparo e obturação do canal.

Não há como negar que é necessário conhecermos a anatomia do local no qual vamos atuar, principalmente da área apical. Além disso, devemos identificar se estamos diante do tratamento endodôntico de um dente portador de polpa viva ou mortificada.

No propósito de atender ao exposto, os clínicos têm usado como referência, o vértice radiográfico, porém, baseados nos trabalhos de Weine, 1971; Schilder, 1974;  Yu e Schilder, 2001, sabemos que trabalhar neste nível significa, invariavelmente, agir fora do canal radicular. Aliás, Machado e Pesce (1990) deixam claro que o vértice radiográfico constitui apenas o ponto de partida na determinação do comprimento do dente.

Pelos estudos de morfologia apical realizados sob a luz da microscopia óptica ou estereomicroscopia (Kuttler, 1955; Green, 1960; Burch e Hullen, 1972) esclarecem que o ponto de maior constrição do canal radicular, conhecido por junção cemento-dentina-canal (ou junção CDC) localiza-se aquém do vértice anatômico, geralmente, cerca de 1,0 mm (linha pontilhada amarela).

Distância de 1mm da junção CDC ao ápice dentário - vértice anatômico

Seta vermelha Junção CDC, seta azul forame apical

Além disso, a junção CDC se distancia do vértice radiográfico (deposição cementária) em decorrência da idade (figura. ao lado), além da deposição dentinária em todo endodonto (câmara pulpar e canal radicular) e, nos casos de mortificação pulpar, a anatomia apical pode se encontrar alterada pela presença de processos patológicos que contribuem para a reabsorção apical (próximas figuras).

Recomendações para determinação do limite de trabalho para dentes portadores de polpa mortificada, baseado em evidências radiográficas de reabsorções óssea e radicular - Weine, F. (1976).

Polpa morta sem lesão: 1mm aquém, com rarefação periapical: 1,5mm aquém e, com rarefação periapical e reabsorção apical: 2,0mm aquém.

Observar o aspecto clínico e principalmente radiográfico do dente 11, polpa morta, diagnóstico: periodontite apical crônica, presença de rarefação óssea periapical difusa e reabsorção apical patológica.

Na radiografia a seta vermelha indica o ápice reabsorvido e a seta azul indica o novo vértice radiográfico.

Somados a isso, o forame apical normalmente apresenta, emergência numa posição distal (48%) em maior percentual, e não exatamente no vértice radicular (Milano, 1983), bem como a distância do centro do vértice ao forame apical pode variar de 0,5 à 3,0mm.

Observar na radiografia de confirmação do CT do dente 44 a posição da emergência foraminal e a distância do vértice radiográfico, devido a radiografia ser bidimensional podemos concluir que o forame pode estar para mesial, mesiovestibular ou mesiolingual.

Outra razão para não se trabalhar no limite do vértice radiográfico é a limitação da radiografia. Rothier (1975-77) salienta que a imagem radiográfica é limitada pois é bidimensional, pode haver variações no posicionamento horizontal e vertical do feixe de Rx e ainda, a sobreposição de estruturas anatômicas impedem a localização exata da área de maior constrição do canal radicular.

Desta forma, é impossível determinar com exatidão o ponto de maior estreitamento do canal radicular, referencial obrigatório na determinação do Comprimento Real de Trabalho - CRT ou Comprimento de Trabalho CT. A radiografia é simplesmente um meio para calcularmos o limite de trabalho do endodontista.

Também, temos que levar em conta as condições do conteúdo presente no canal radicular. Se estamos diante de um dente portador de polpa viva, mas que necessita de tratamento endodôntico, o limite de trabalho poderá ficar de 1,0 mm a 1,5 mm aquém do vértice radiográfico, pois o próprio remanescente de tecido conjuntivo apical (coto pulpo-periodontal) facilitará a instalação do processo de reparação após o tratamento concluído. A manutenção do coto apical serve como uma base para que se acelere a cura e o selamento biológico da região apical.

Já nos casos de polpa mortificada, o limite de trabalho poderá distar de 0,5mm a 1,0 mm do vértice radiográfico, em virtude da presença de microorganismos e suas toxinas em todo o espaço radicular. Neste caso, o quanto mais próximo estivermos da junção CDC, maior a chance de conseguirmos eliminar a infecção presente no canal durante o preparo químico-cirúrgico.

Exercícios

Após responder as questões, você poderá levar os exercícios e suas resoluções para o seu Professor verificar:

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1. Descreva o procedimento de odontometria passo a passo, incluindo a técnica radiográfica utilizada, tipo de esvaziamento e, determine a odontometria de um incisivo central superior esquerdo - 21, portador de polpa morta, paciente do sexo masculino e com 18 anos de idade, sabendo que o CAD=23mm e X=4mm.

Observação: atentar quanto em milímetros sua Escola preconiza subtrair do CAD (3mm ou 5mm).

Dente 21: distância do vértice radiográfico à borda incisal = 23mm

Dente 21: distância do vértice radiográfico à ponta do instrumento: X = 4mm

2. Por que subtraímos de 1,0mm a 1,5mm para dentes portadores de polpa viva?

Por que subtraímos de 0,5mm a 1,0mm para dentes portadores de polpa morta?

Dente 35: CRT ou CT para Polpa Viva

Dente 11: CRT ou CT para Polpa Morta

3. Com relação à posição dos instrumentos endodônticos na referência oclusal do dente 35, durante os cálculos odontométricos, qual das situações seria correta?

4. Radiografia do dente 26 para prova dos cones principais de obturação, qual técnica radiográfica foi utilizada, por que e identifique os canais, a partir da mesial?

6. Radiografia tomada para confirmação do CRT ou CT dos dentes 21 e 15, descreva o que aconteceu e como corrigir o erro?

10. Quando da sobreposição das imagens do processo zigomático nos ápices do dente 17 (ao lado), valendo-se da técnica da bissetriz excêntrica, qual técnica radiográfica é utilizada para a dissociação vertical das imagens?

11. Dente 16, durante os cálculos odontométricos, as referências oclusais estão corretas, nas pontas de cúspides, MV, VD e P. Entretanto, o acadêmico cometeu um erro, qual seria?

12. Descreva como os filmes radiográficos periapicais devem ser preparados antes do uso, os cuidados com o processamento, armazenamento das radiografias e como  as fichas odontométricas ou de pacientes com as devidas radiografias (documentos) devem ser entregue ao Professor, após cada tratamento endodôntico?

Obs.: Consultar o Link Preparo para Terapia, final do Capítulo.

Caixa de filme radiográfico periapical e Ficha de Odontometria (laboratorial) ou Ficha Clínica (paciente) com radiografias anexo, para cada dente

Bibliografia:

1. PAIVA, J.G. & ANTONIAZZI, J.H.   Endodontia: Bases para a prática clínica . 2ª. ed. São Paulo. Ed. Artes Médicas. 1991, p.485-498.

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4. LOPES, H.P. & SIQUEIRA, J.F.   Endodontia: Biologia e Técnica. 2ª. ed. Rio de Janeiro. Ed. Medsi – Guanabara Koogan S. A. 2004, p.307-322.

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